Перейти к основному содержимому

1. Повреждения грудной клетки и плечевого пояса

1. Переломы ключицы​

Механизм​

Чаще непрямой: падение на наружную поверхность плеча или вытянутую руку, резкое сдавление плечевых суставов с боков.

Реже прямой: (удар в область ключицы) возникают косые, косопоперечные переломы.

Клиника​

  • Достверные признаки (визуальное и пальпаторное определение краев костных отломков, патологическая подвижность, крепитация)
  • резкая боль в месте перелома, кровоподтек
  • сглаженность надключичной ямки за счет деформации
  • верхняя конечность вместе с плечевым суставом ротирована внутрь, опушена вниз и смешена вперед
  • больной принимает характерное вынужденное положение, поддерживает руку на стороне повреждения.

Лечение​

  • Переломы без смещения: фиксирующие повязки (кольца Дельбе, 8-образ- ная повязка) на 4 нед.
  • Переломы со смещением:
    • Репозиция
    • Фиксация с помощью шины Кузьминского или рамки Чижина
  • При сочетании с другими травмами (необходимость постельного режима):
    • лечение положением по методу Куто

Операция: Остеосинтез​

Показания (абс):

  • Открытый перелом
  • Угроза повреждения сосудисто-нервного пучка
  • Опасность перфорации кожи изнутри
  • Различные интерпозиции

Показания (отн):

  • Невозможность удержать отломки

2. Вывих ключицы (акромиального конца)​

Синоним: разрыв ключично-лопаточного сочленения.

Соединение образует сустав, стабильность которого определяется акромиально-ключично и ключично-клювовидной связками. Смещение в суставе возникает при разрыве одной или обеих упомянутых связок

Классификация​

  • надакромиальные
  • подакромиальные (редко)

Механизм​

Прямой: результате действия снаружи на плечевой сустав при приведенном и ротированном кнутри плече ("падение на бок при попытке залезть во фрачный карман")

Клиника, диагностика​

  • несильная боль в обл. сочленения, отек, болезненность при пальпации
  • положительная акромиально-ключичная проба (плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей)
  • симптом "клавиши" (фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх конец - нажимается как клавиша)

Для диф. диагностики вывиха от подвывиха - функциональная рентгенограмма обеих надплеч в положении стоя с грузами 3-5 кг.

1

Лечение​

  • догоспитальная: анальгетики, иммобилизация косыночной повязкой
  • консервативная: гипсовая торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Шимбарецкому 2
  • оперативная:
    1. перкутанная (чрескожная) трансартикулярная фиксация спицами вправленного конца ключицы
    2. восстановление ключично-клювовидной связки
    3. после операции накладывают гипсовую повязку Дезо или отводящую шину на 4—6 нед

Осложнения​

Недостаточный срок иммобилизации / дефекты операционной техники -> рецидив вывиха

3. Вывих стернального конца ключицы​

Синоним: разрыв грудино-ключичного сочленения Стабилизация сочленения обеспечивается грудино-ключичной и реберно-ключичной связками

Классификация​

  • передний (пред-грудинный, антестернальный)
  • задний (загрудинный, ретростернальный)

Механизм​

непрямой: чаще всего при действии силы, толкающей плечо вперед, или сближающем давлении во фронтальной области на плечевые суставы

Диагностика​

  • боль в области грудино-ключичного сочленения, усиливающаяся при движении плеча и надплечья;
  • асимметрия области сочленений, деформация на стороне вывиха;
  • пальпаторная болезненность, выстояние стернального конца ключицы (при переднем вывихе) или его западение (при заднем вывихе).
  • при заднем: пневмоторакс, сдавление или разрыв тканей, окклюзия подключичной артерии и вены, разрыв верхней полой вены

Лечение​

  • догоспитальная: иммобилизация косыночной повязкой
  • вправление: в положении больного лежа на спине: передний — под местной анестезией, задний — под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на 90° и проводят тракцию по оси. При переднем вывихе надавливают на стернальный конец ключицы в дорсальном направлении, при заднем вывихе смещают стернальный конец ключицы кпереди до вправления
  • фиксация: оперативная, с последующей иммобилизацией повязкой Дезо на 4—5 нед

4. Перелом лопатки​

Механизм травмы при переломах тела лопатки, как правило, прямой — повреждение возникает при ударе значительной силы и часто сочетается с переломами подлежащих ребер (II — VII), компрессионным переломом позвонков грудного отдела.

Примерно такой же силы воздействие сверху вниз с точкой приложения над акромиальным или клювовидным отростками лопатки может сопровождаться их переломами.

Воздействие на плечо спереди или сзади может привести к перелому в области шейки лопатки со смещением отломков.

Краевые переломы суставной впадины могут быть обусловлены прямой (падение на наружную поверхность плеча) и непрямой травмой (падение на область согнутого локтевого сустава с передачей сильного удара через головку плечевой кости).

Отрывной перелом верхушки клювовидного отростка может произойти при резком напряжении прикрепляющихся к нему мышц.

Диагностика​

  • Переломы нижнего, верхневнутреннего углов, продольные и поперечные переломы тела лопатки обычно не сопровождаются существенным смещением отломков
  • При переломе в области шейки лопатки часто возникает смещение суставной площадки вниз и кпереди. Плечевой отросток лопатки при этом выступает, клювовидный западает.
  • Краевые переломы суставной впадины характеризуются резкими болями при движениях в плечевом суставе и сопровождаются скоплением крови в суставе (гемартроз)
  • При переломе акромиального отростка определяют деформацию и резкую болезненность над местом перелома, усиление болей при напряжении дельтовидной мышцы
  • Часто клинические симптомы скудны, необходима рентгенография в 2 проекциях

Лечение​

Общим принципом в проведении лечения переломов лопатки является применение отводящих фиксирующих повязок (стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка).

  • При переломах тела или угла лопатки конечность помещают на отводящую шину с углом отведения в плечевом суставе до 90° и сгибания в локтевом суставе до 30°, что способствует созданию расслабленного состояния для мышц плечевого пояса
  • При переломах в области шейки лопатки со смещением проводят лечение скелетным вытяжением за локтевой отросток. Конечность располагают на отводящей шине ЦИТО. Необходимо строго следить за ее положением: плечо должно быть отведено на 90°, кзади от фронтальной плоскости на 10°, сгибание в локтевом суставе — до 90°. Сила тяги от 1,5 до 3,5 — 4 кг
  • При переломах акромиального отростка лопатки без смещения проводят лечение иммобилизацией на отводящей шине в течение 4—5 нед. При переломах со смещением показано оперативное лечение

Классификация.​

  • перелом тела лопатки
  • углов лопатки
  • акромиального и клювовидного отростков
  • ости шейки лопатки
  • грушевидной впадины

5. Вывихи плеча​

Особенности анатомии​

  • Поверхность суставной впадины лопатки в 3—4 раза меньше поверхности головки плеча, имеющей шаровидную форму
  • Капсула сустава обширна, особенно в нижнем отделе, где она образует ридеровский карман, который расправляется при отведении руки.
  • Сосудисто-нервный пучок при отведении плеча приближается к головке, что может обусловить его сдавление и повреждение при вывихе
  • Толщина капсулы в разных отделах не одинакова. Самым слабым является переднемедиальный отдел капсулы. Вывих плеча всегда сопровождается его разрывом

Основным повреждением, возникающим при травматическом вывихе плеча, является отрыв хрящевой губы с капсульно-связочным комплексом от переднего края суставного отростка лопатки (повреждение Банкарта)

Также происходит импрессия (вдавление) головки плечевой кости (повреждение Хилла—Сакса), нарастающее при повторных вывихах и приводящее к трофическим нарушениям, дисконгруэнтности поверхностей, посттравматического остеоартроза.

В 10—40% наблюдений отмечают отрыв большого бугорка плечевой кости, значительно реже — малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц.

Классификация​

По направлению смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки:

  • передние (98%)
  • нижние
  • задние

По степени смещения головки:

  • подклювовидный (большая часть головки расположена кнаружи от линии, опущенной вертикально от клювовидного отростка)
  • внутриклювовидный (более половины головки заходит за линию клювовидного отростка
  • подключичный (вся головка расположена медиальнее линии клювовидного отростка)

Механизм​

непрямой: чаще всего нагрузка по оси отведенного и ротированного кнаружи плеча

Диагностика​

  • боль в области сустава и отсутствие движений плеча
  • вынужденное положение: надплечье на стороне повреждения опущено, голову больной держит склоненной в ту же сторону. Рука находится в положении небольшого отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной
  • Нормальная округлость области плечевого сустава у дельтовидной мышцы при вывихе исчезает, на этом месте определяется неровная плоская поверхность
  • симптом Маркса: с обеих сторон надавливают симметрично на оба надплечья и снаружи на плечевой сустав, при этом на поврежденной стороне дистальнее акромиального отростка палец углубляется больше, чем на здоровой стороне, что свидетельствует о вывихе плеча
  • симптом «пружинящего сопротивления»
  • возможны цианоз или бледность кожных покровов пальцев, снижение чувствительности, парестезии и др из за сдавления плечевого сплетения или сосудов смещенной головкой
  • иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча (при остеопорозе) - в этих случаях при попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление

Лечение​

  • при свежих, неосложненных вывихах: закрытое вправление

    Способ Гиппократа—Купера.

    Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помещает в подмышечную впадину больного пятку своей ноги, которой надавливает на головку плечевой кости, одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности. В связи с травматичностью этот способ применяется редко.

    Способ Кохера
    Способ Кохера применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых этапов

    Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.

    1- й этап (а). Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой рукой, разноименной с вывихнутой, — согнутый под прямым углом локоть, осторожно приводя его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.

    2- й этап (b). Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до техпор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.

    3- й этап (c). Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сумки и также может вправиться.

    4- й этап (d). Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье укладывают на грудь.

    Если вправление не произошло, следует тщательно, без спешки повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.

    Способ Джанелидзе

    Пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился на подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться 10 — 20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и плавно надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха.

6. Перелом ребер​

Классификация​

  • по локализации:
    • по паравертебральной зоне
    • аксилярным линиям
    • среднеключичной линиям
    • парастернальной зоне
  • изолированные ( 1 — 2 ребра) и множественные (3 и более ребер)
  • односторонние и двусторонние
  • со смещением или без
  • осложненные (с повреждением плевры, легкого, органов средостения)
  • двойные («флотирующие») переломы

Механизм​

  • прямой: локальный перелом
  • непрямой: множественные переломы, с осложнениями, флотирущий перелом, парадоксальное дыхание

Диагностика​

  • уточнить механизм и обстоятельства травмы
  • боли в грудной клетке, вынужденное положение
  • симптом оборванного вдоха, расстройства дыхания
  • другие достоверные признаки
  • обязательный рентген + в косой проекции при необходимости

Лечение​

Переломы ребер хорошо срастаются без специального лечения. Главная задача — поддержание адекватной легочной вентиляции с целью профилактики гипостатических осложнений

  • межреберная или паравертебральная блокады (новокаин, лидокаин),
  • вагосимпатическая блокада по Вишневскому (введение 40— 60 мл 0,25 % раствора новокаина длинной иглой из вкола по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы к передней поверхности IV шейного позвонка). Эффективность блокады подтверждается появлением триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм)
  • перидуральная анестезия при тяжелых случаях
  • при окончатых переломах: прикрепление сломанных ребер к внешнему фиксатору (шина Силина, шины из пластика, пластмассы), остеосинтез двойных переломов ребер сшивающими скобками (аппаратами СГР-20, СРКЧ-22) или металлическими пластинами
  • восстановление трудоспособности — через 5-6 нед

Осложнения​

  • ушиб легкого
  • пневмоторакс
  • гемоторакс

Пневмоторакс​

Гемоторакс​

7. Перелом грудины​

Последнее обновление